Article de Miriam Colominas Callejas (RE-FiT Barcelona Research group, Vall d’Hebron Institute of Research, Barcelona, España) i Llum Veiga André(Parc Sanitari Pere Virgili, Barcelona, España)

Per a les persones grans amb múltiples comorbiditats i necessitats complexes causades per malalties cròniques, les transicions assistencials representen un moment crític i de risc. Si no es treballen adequadament i de manera personalitzada durant el transcurs de l’ingrés hospitalari, pot comportar un maneig inefectiu de la malaltia de cara al retorn al domicili amb la conseqüent pèrdua de qualitat de vida.

El procés de transició des de les institucions sanitàries, es considera un punt especialment sensible del procediment assistencial que pot arribar a provocar una gestió dificultosa dels recursos sanitaris. És per això, que cada cop més, les entitats sanitàries, tendeixen a tenir en compte indicadors com els reingressos durant els primers 30 dies de l’alta dintre dels sistemes de pagament, sobretot en hospitals d’aguts, començant a vincular-se també al pagament dels hospitals de rehabilitació.

En pacients amb malalties cròniques, les xifres de reingressos durant els primers 30 dies post-alta oscil·len entre el 20 i el 25%, sent aquests números més elevats en persones grans, amb deteriorament funcional i amb menys recursos econòmics.

Aquests episodis venen donants per  múltiples factors, com ara canvis en el tractament farmacològic en el moment de l’alta respecte a la medicació habitual prèvia a l’ingrés. Aquesta circumstància, comporta dubtes i confusió en els  pacients poli-medicats.  El fet d’ adaptar-se a una situació de salut canviant i/o amb un grau de discapacitat diferent al previ a l’ingrés, suposa una dificultat per part del mateix pacient i dels seus cuidadors. Tots aquests canvis poden generar  ansietat o símptomes depressius, dificultant el maneig al domicili.

Per aquest motiu, una de les prioritats del sistema sanitari actual hauria de dirigir-se a  determinar estratègies efectives, enfocades a treballar una millora en la transició assistencial dels pacients.

Els objectius per aconseguir una transició òptima seran:

• Afavorir la comunicació entre professionals/ pacient/ cuidadors efectius.
• Orientar a pacient i cuidador sobre la nova situació.
• Educació enfocada al pla terapèutic.
• Establir una comunicació efectiva entre professionals de diferents nivells assistencials, per exemple d’atenció especialitzada i primària, i de serveis socials

Al llarg dels últims anys, s’han implementat diferents programes de transició a l’alta per a millorar les transicions de retorn al domicili, mitjançant la introducció de noves figures  expertes, tant en l’àmbit  hospitalari, com a nivell de l’Atenció Primària (AP). Diversos estudis evidencien que l’apoderament del pacient i l’ús de les TICs podrien millorar les transicions a l’alta reduint així les taxes de reingressos.

Existeixen diferents models de maneig de les transicions assistencials, que pivoten en general sobre figures de infermeria especialitzades, ubicades a l’àmbit hospitalari com a Transitionals coaches. Un dels models referents en quant a la implantació i treball de les transicions, és el  Care Transitions Intervention, portat a terme als EE.UU, on s’evidencia l’efectivitat d’aquest tipus de programes o unitats amb equips especialitzats que realitzen una gestió integral.

Proposta de valor

Des de l’any 2016,l’Hospital d’Atenció Intermèdia Parc Sanitari Pere Virgili compta amb un programa per a la millora de les transicions a l’alta (TransicionA), amb la intenció d’aportar valor i qualitat a les cures dels pacients. Es tracta d’un programa que ha anat evolucionant al llarg del temps des de els seus inicis fins a l’actualitat i, que té com a eix central, una acció específica d’infermera especialitzada, representada per la Gestora de les Transicions a l’Alta, on aquesta intervenia amb el pacient i familiar 7 dies abans de l’alta hospitalària, realitzant una valoració integral, donant valor a les accions dutes a terme per l’equip multidisciplinari referent durant l’ingrés i focalitzant la tasca en els objectius preferents del pacient, afavorint així el retorn a domicili i l’apoderament. A més a més, coordinava el seguiment del pacient amb les Gestores de Casos referents dels centres d’AP.

En la posterior avaluació de l’efectivitat del programa, es troben mancances i es redissenya el model amb l’objectiu d’oferir l’acompanyament al pacient des de el moment de l’ingrés.  Així, durant el 2020, des de  la Direcció d’Infermeria es proposa un nou model organitzatiu que complementa el projecte proposat anteriorment, derivant la figura del comandament tradicional cap a la figura de la  Infermera Coordinadora Assistencial, que s’implicarà de manera molt  més directa en el procés assistencial, traslladant les bases del programa de forma directa a les diferents unitats assistencials, planificant juntament amb l’equip responsable, des de l’ingrés de la persona les necessitats de millora per a una transició segura a l’alta, amb el valor afegit de transmetre i instaurar aquest model en la cultura organitzacional del centre. La coordinadora del procés assistencial, ofereix suport als equips referents de les unitats assistencials, facilitant el procés i la transició entre els diferents nivells assistencials en aquells pacients d’etiologia més complexa.

En termes generals, es pretén millorar la seguretat de la transició i promoure, recuperar i mantenir una vida el més activa possible en el domicili.

Objectius

La finalitat del programa està basada sobre intervencions  específiques  per a millorar la qualitat de tot el procés,  les transicions a l’alta i la reducció del risc de reingressos durant els primers 7, 30 i 90 dies post-alta.

Els objectius generals inclouen entre d’altres

• Facilitar el procés assistencial dels pacients sobre tot en aquells que presenten una especial complexitat clínica multi-factorial
• Garantir una correcta i més segura transició del pacient cap al domicili, afavorint un correcte compliment de les pautes donades a l’alta (pla terapèutic, rehabilitació, altres mesures…).
• Potenciar la recuperació d’una vida activa al domicili i millorar la qualitat de vida del pacient.
• Reforçar la continuïtat assistencial, sobretot amb atenció primària de salut.
• Amb tot això reduir els reingressos i incrementar els dies de permanència en el domicili

A nivell d’objectius específics mesurables per avaluar l’impacte del programa, identifiquem un principal (o final del procés):

• Reduir el risc de reingressos durant els primers 7 i 30 dies post-alta, i incrementar els dies a domicili durant els primers 30 dies

Metodologia

Població de referència

Els beneficiaris d’aquesta intervenció son tots els pacients ingressats en les diferents unitats assistencials, que compleixin els criteris següents:

Pacients crònics complexos amb:

• Polifarmàcia (8+ fàrmacs)
• Ingrés previ en els últims 6 mesos
• 2+ patologies cròniques
• +/- deteriorament cognitiu
• Escàs suport social (cuidador gran o no convivent)
• Percepció de risc de reingrés per part del equip assistencial referent.

Intervencions

El programa es basa en una intervenció multi-component, per part de la Infermera Coordinadora del procés assistencial de la unitat qui identifica al pacient amb criteris de complexitat juntament amb l’equip referent i fa el seguiment des de l’inici del procés fins la transició al domicili. Els pilars de la intervenció es basen en:

• Foment de l’autocura (gestió de la medicació, dieta, gestió dels factors de risc individuals)
• Foment de la recuperació d’una vida activa en el domicili (pel que fa a activitat física, relacions socials)

Concretament, la intervenció, dirigida tant a pacients com cuidadors,   en: 1) correcta informació i presa de decisions centrada en la persona; 2) gestió de la medicació, 3) foment de l’activitat física i 4) nutrició adequada, potenciació de l’autocura en relació a la malaltia, 5) foment de les relacions socials, 6) millor gestió del entorn físic i dels productes de suport, 7) coneixement i correcta gestió dels recursos a l’alta.

Un cop feta la intervenció la infermera contacta amb l’equip d’atenció primària de salut, per casos d’alt risc, i manté disponibilitat telefònica, per atendre qualsevol dubte dels pacients.

En el moment del seguiment, la seva funció es doble: a part de millorar la transició per al pacient, posteriorment realitza feedback sobre l’evolució amb l’equip assistencial responsable del pacient durant l’ingrés, fent seguiment de l’evolució del pacient amb AP.